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侵权责任法中的医疗损害赔偿

时间:2015/09/29 14:42:13  来源:赣州胡敦麟律师网  浏览次数:3697

 侵权责任法中的医疗损害赔偿---胡敦麟

     关键词:侵权 医疗 损害赔偿 

   
  (一)、立法背景 
  侵权责任法于2002年由法学专家开始起草,于2009年12月26日颁布,期间经历了7年时间,历经全国人大常委会四次讨论。一部法律历时这么长的时间,反复征求意见,不断进行修正,并不多见。为什么会出现这种情况和现象,主要是因为这部法律涉及到千家万户每个公民的民事权益,所以立法机关慎之又慎。大家都知道,法律属于上层建筑,体现统治阶级的意志,法律规定的最终结果,既是民意的体现,也是各方利益博弈的结果。法律一旦颁布并实施,任何人都必须遵照执行。 
  比如媒体在近期炒作得沸沸扬扬的《动物保护法》征求意见稿中有这么一条规定,“违法食用犬、猫或者销售犬、猫肉,将对个人处5000元以下罚款并处15日以下拘留,并责令具结悔过;对单位和组织处1万元以上50万元以下罚款”。对于这样一个条款,叫好声有之,反对声也不少。持正方观点的人认为,猫狗都是人类的朋友,可以作为宠物,丰富人们的生活情趣,扼杀它们是一种很残忍的行为,吃猫狗肉是一种陋习,我们不应该任由其发展下去。持反方观点的人认为,几千年来,猫、狗都是餐桌上的佳肴,与动物虐待毫不相关。有不少市民表示无法接受“动物保护”以及“动物福利”的提法。他们觉得目前最重要的是先保障人的福利,而不是动物的福利。此外,禁止食用猫、狗肉,那对猪、牛、羊、马等动物来说,是不是显得不公平?鉴于市民的反对意见,专家已经将《动物保护法》名称变更为《反虐待动物法(专家建议稿)》。但专家同时认为,“禁止吃猫肉狗肉并不会给市民带来太大的影响,现在物质生活这么丰富,吃猫肉狗肉的人毕竟是少数。”况且根据有关标准,动物可以分为保护类动物和养殖类动物,按照国家的相关规定,凡是保护类动物三代以内均不可食用,经过正规检疫的养殖类动物是可以食用的。猫和狗有许多品种,凡是其中属于保护类品种的,比如观赏性质的猫狗,那肯定是不能予以食用。但如果是属于养殖类品种的猫狗,且经过正规程序,有合法证件的,那应该允许食用。这部法律将于4月份提交全国人大常委会讨论,能否食用猫狗,就要看人大的最后表决意见。 
  在侵权责任法所规定的产品责任、交通事故责任、医疗损害责任、环境污染责任、高度危险责任、饲养动物损害责任、物件损害责任7项专章规定中,医疗损害责任是其中的重头戏,如何规定医疗损害责任,特别是如何确定其立法原则和责任基本类型,存在较大的争议,在其立法内容所遇到的利益冲突中,医疗损害责任可说是首当其冲。主要是基于四个因素: 
  一、医疗损害赔偿责任无法律的先行依据。 
  这里所指的医疗损害责任无法律的先行依据是指之前并没有任何一部法律专门规定了医疗损害责任。现有的法律依据主要是国务院于2002年4月4日、同年9月1日施行的《医疗事故处理条例》及最高人民法院下发的相应的司法解释。而1986年4月12日通过、1987年1月1日施行的《民法通则》的条文中并没有医疗损害的相关规定。产品责任有1993年2月22日第七届全国人大常委会第30次会议通过、2000年7月8日第九届全国人大常委会第16次会议修正的《产品质量法》为法律依据,交通事故责任有2003年10月28日第十届全国人大常委会第5次会议通过 、2007年12月29日第十届全国人大会常委会第31次会议修正的《道路交通安全法》为法律依据,环境污染责任有第七届全国人民代表大会常务委员会第11次会议于1989年12月26日通过的《环境保护法》为法律依据,高度危险责任、饲养动物损害责任在已经施行20多年的《民法通则》中有明文规定,物件损害责任的7个条款中,尽管有几条是全新的规定,但因为有民法基础理论的支撑及《民法通则》的近似规定,争议也不大。而医疗损害责任之前无法律的先行依据,因而在讨论时出现较大争议在所难免。 
  二、医疗损害赔偿责任中出现的法律“二元化”现象。 
  我国目前实行的医疗损害责任制度,是由三个“双轨制”构成的二元化结构。这个结构的表现是:第一,医疗损害责任的称谓实行双轨制,一是医疗事故责任称谓,二是医疗过错责任称谓,两种医疗损害责任并存;第二,适用法律法规确定的医疗赔偿标准实行双轨制,一是医疗事故责任依照医疗事故处理条例规定的赔偿标准进行赔偿,其标准很低,赔偿数额不足,二是医疗过错责任依照民法通则以及最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释规定的标准赔偿,赔偿数额较高;第三,医疗损害责任鉴定实行双轨制,一是医学会组织医疗事故鉴定组进行医疗事故鉴定,二是其他法律鉴定机构如法医鉴定机构进行医疗过错责任鉴定。 
  因此,在司法实践中形成了由这三个双轨制构成的二元化医疗损害责任体系,当事人起诉医疗事故责任的,如果能够拿到医学会组织的医疗事故鉴定委员会出具的医疗事故鉴定结论,认定为医疗事故的,法院就依照医疗事故责任确定,适用条例确定赔偿责任,赔偿较少的赔偿金;当事人起诉医疗过错责任的,社会中介鉴定机构能够出具医疗过错结论的,则法院认定为医疗过错责任,确定较高的赔偿数额。 
  比如,有一患者一岁七个月,因咳嗽三天、发热二天,连续呕吐多次,并伴有发烧、嗜睡、短暂发惊、无力等症状就诊某医院,初步诊断结果为支气管炎。除做了三大常规辅助检查外,医院并未要求患者做进一步检查并明确诊断。病历记载治疗意见:①10%GS100ml+头孢曲松1g+病毒唑0.1g;② 10%GS100ml+氨苄西林舒巴坦1.5g+地塞米松2mg;③复方氨基比林0.8ml肌注。④随诊。院方没有完整的治疗方案,也未收留患儿住院治疗。当日上午10时左右在没有违背医嘱的情况下患儿家属自带药在当地诊所输液,大约一个半小时输完,病情加重前未见异常情况。第二天上午8时,患儿因“咳嗽三天伴发热二天加重半天”入住医院。既往有“喘气”病史。入院查体。诊断:重症肺炎伴心力衰竭、呼吸衰竭。下午2时,患儿出现心跳、呼吸骤停,于14时35分死亡。 
  事件发生后,医患双方同意进行医疗事故鉴定,鉴定分析意见如下: 
  一、医院在对患儿的诊治过程中无违反有关护理常规、规范的过失行为。根据病史及体格检查:T38.5度,双肺少许不固定湿罗音及痰鸣音,查WBC18.8×10的九次方/L,中性白细胞55.1%,淋巴细胞38.1%。首诊时诊断“支气管炎”是明确的,治疗方案符合医疗原则。未作胸片检查未违反医疗原则。 
  二、医院在患儿首诊时对随诊内容交待不够详细。 
  三、患儿在诊所治疗后,体温不降,出现惊动、昏睡等严重表现时未及时就诊,病情迅速发展导致重症肺炎伴心力衰竭、呼吸衰竭死亡。院方不足与患者死亡无因果关系。 
  结论:综上分析,根据《医疗事故处理条例》第2条、第33条,本病例不属于医疗事故。 
  患者家属不服该鉴定结论,在向法院提起诉讼后申请了医疗过错鉴定。 
  法院在出具的委托书中要求鉴定机构鉴定的项目是: 
  1、医院诊疗过程中医疗行为有无过失与不当 ?以及其与死亡患者的损害结果是否有因果关系? 
  2、如有因果关系,医疗过失的参与度是多少(责任程度)? 
  司法鉴定中心出具的司法鉴定意见是: 
  在被鉴定人就诊时医院应向患儿家长告知病情及转归,并应针对被鉴定人年龄小,病情变化快,有发热及血象高等情况劝告家长住院,若家长不同意住院则应详细交待注意事项,告知家长出现什么情况时应及时就诊,然而,院方在病历中仅有“随诊”的记录,而对随诊内容交待不详细,也未见建议被鉴定人住院的记录。因此该院存在未充分履行告知义务,并未建议被鉴定人住院观察治疗的过错,以致被鉴定人的家长在其重症肺炎迅速恶化时未及时就诊,致其丧失了重症肺炎的最佳治疗时机而死于严重的并发症——呼吸、循环衰竭。小儿重症肺炎往往起病快,来势猛,并发症多,因抢救时间仓促或误诊、错过有效治疗时机而致病情恶化以至死亡,目前仍是严重威胁小儿健康、导致5岁以下儿童死亡的主要原因。即使及时有效治疗,其死亡率仍很高。因此,被鉴定人的死亡主要为其所患重症肺炎所致,与医院的医疗过错行为仅存在一定因果关系,建议承担30%的责任。 
  法院据此根据《民法通则》所确定的赔偿项目,判决医院承担总赔偿金额30%的民事责任。 
  可见,这种二元化的医疗损害责任体制是不合理的,存在的弊病显而易见:第一,分割了完整的医疗损害责任制度,造成受害患者不能得到同等的法律保护,形成矛盾;第二,加重了医疗机构的举证责任,使医疗机构转嫁风险,形成防御性医疗,损害全体患者的利益;第三,造成审判秩序混乱,损害司法权威。对此,立法不能不引起高度重视。 
  三、代表医患双方不同利益的各类力量的博弈。 
  据最高人民法院统计,目前全国法院每年审理的医疗事故案件已达1万余件,医疗损害赔偿案件则高达4万余件。面对如此多的案件,目前处理医疗纠纷的法律规范只能依赖于国务院颁布的《医疗事故处理条例》,而在每年数万起医疗纠纷中,仅有少数能定性为医疗事故,多数则因难以定性、于法无据,成为司法审判实践的难题。 
  实践当中主要发生如下的争议: 
  1、 医患纠纷发生后 谁来承担举证责任? 
  医疗纠纷发生后,究竟由患者举证证明医院存在医疗过错,还是医方负责举证证明其不存在医疗过错,是医患双方最大的利益冲突。 
  在相当长的时期内,由于缺乏医学知识的患者举证能力不足,导致大量该赔偿的医疗纠纷没有赔偿或廉价赔偿,患者成了纠纷中的“弱势群体”。 
  为此,最高法院2002年4月实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》设置条款:“因医疗行为引起的侵权纠纷,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这意味着,在治疗过程中,院方是否有“过错”以及是否存在“因果关系”的双重举证责任,统统压到了医院头上。 
   这一司法解释令患者一片欢呼,而医疗界却怨声载道。为了避免风险,许多医生看病首先考虑如何保存证据而不是患者疾痛,于是出现了看个感冒要全身检查、打个喷嚏要住院观察之类的咄咄怪事。更严重的是,由于惧怕承担责任,不少医生对于疑难病症干脆推诿不治,“举证责任双重倒置”成了防御性治疗、过度治疗、拒绝治疗等问题的一大根源,由此引发的看病贵、浪费医疗资源等现象,又不断激化医患矛盾,最终损害了患者的根本利益。 
  面对医疗界的激烈反应,《侵权责任法》草案设计医疗损害责任制度时,本着既保护患者权益,也保护医务人员权益的原则,适当减轻医方的举证责任。首先明确医疗损害实行过错责任原则的规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医务人员有过错的,应当承担赔偿责任。”这意味着,患者必须提供医方有过错的证据,方能要求赔偿。此举与当下要求医方承担全部举证责任相比,显然是一次重大改变。 
  与此同时,考虑到医患双方信息不对等,患者可能因缺乏医学知识难以举证,草案又规定了三种例外情况,“推定医务人员有过错”,即医方若想表明自己无过错,必须自行承担举证责任。这三种例外包括:“违反医疗卫生管理法律、行政法规、规章、诊疗规范的;隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的;伪造或者销毁医学文书及有关资料的”。 
   此外草案还规定:“患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的,除医务人员提供相反证据外,推定该诊疗行为与患者损害之间存在因果关系。”这意味着,患者证明医方“过错”的举证责任在很大程度上只是一种初步举证,而“因果关系”的举证责任仍由医方承担。对此,一位参与立法的人士以药物损害为例作了解释,患者需要证明自己服药后发生了不良后果,但因为专业知识所限,并不需要证明药物中的何种成份导致损害。药物中的具体成份是否与损害后果存在因果关系,由医方承担举证责任。 
  总体而言,《侵权责任法》草案的确对医患双方的举证责任作出了重大调整,但并没有将举证责任完全推到患者身上,以纠正医患双方过于失衡的举证责任和诉讼风险。 
  然而草案上述内容经媒体披露后,立刻引来了反对之声。一些人认为,在医患双方信息不对等、患者知情权难以保障的情形下,让患者举证既不可行,也不公平。虽然草案规定了某些由医方举证的例外情况,但同样难以实行。比如,究竟什么是“违反医疗卫生管理法律、行政法规、诊疗规范的行为”,缺乏相关专业知识的患者怎能判断? 
  同时,对于草案仍然保留的部分医院举证责任,医疗界同样表达了不满,认为仍然让医方承受了不合理的风险,难以改变目前已经出现的种种弊端。 
  因此,如何在充分汲取医患双方合理意见的基础上,设计出更公平、完善的举证责任分配制度,以及如何作出更具说服力的解释,是立法机关必须面对、也必须逾越的双重考验。 
  2、采用过错责任原则还是过错推定责任原则? 
  过错责任原则就是指在法律有明确规定的情况下才承担责任的基本原则。过错推定责任原则要求医疗机构举证证明自己没有过错,否则即推定医疗机构存在过错,须承担相应的法律责任。比如草案对医方提出规定:“医方没有尽到告知义务而造成患者损害,应当承担赔偿责任。”草案同时规定:“因患者未如实告知病情而造成误诊等损害,医方不承担赔偿责任。” 
   然而,保障患者知情权的严格要求,引起了医疗界人士的异议。有医生认为,因为患者并非专业人士,不可能讲清楚自己的病情,特别是弱智、精神病人、儿童等尤其如此,所以要求患者向医务人员告知与诊疗活动相关的病情等情况的规定“根本无法操作”,而其后“医务人员不承担责任”的规定是一个推卸责任的做法。 有委员认为,这种规定会带来法律执行问题。因此,建议从实际出发去研究。“否则一方面会带来医院小病大治的现象,另一方面,又要求患者都具备医生的水平,不合情理”。如果强行要求将一些发生概率极低、甚至仅存于教科书上的不良反应或术后并发症统统告知患者,反而会引发患者不必要的担心和犹豫,进而延误医疗时机。也有医生提出,为了患者利益,很多时候需要“善良的谎言”。比如患者得了绝症,又没有近亲属,法律要求必须向其说明病情,并非是人道之举,因为患者不知情,可能会快乐地度过生命的最后时光。科学调查表明,有三分之一的恶性肿瘤患者就是因为知情后迅速导致死亡。在许多医生看来,不分具体情况绝对强调患者的知情权,可能会损害患者利益。 
  可见,无论采用过错责任原则还是过错推定责任原则,都无法使医患双方真正满意。目前医患关系的现状是:患者认为,一些医院利用信息优势和专业垄断,存在隐瞒证据、袒护事故现象,致使许多纠纷久拖不决,受害者索赔无门。怀疑医院唯利是图、医生缺乏职业道德。一些患者为了得到不合理的高额赔偿,围攻医院甚至暴力殴打医生的“医闹”现象也愈演愈烈…… 
  而医生则抱怨工作风险越来越大,成天琢磨如何别惹祸上身……医院则将医患冲突视为头等大事,既要防止事情闹大,又要安抚医生情绪……医患双方围绕《侵权责任法》草案所产生的意见,从表面看是“举证责任”、“知情权”之类的具体议题,但真正原因也许是医患双方的互信出了问题。医疗损害赔偿发生后,如果赔偿过高,医方无力承担,赔偿过低对患者不公,因而赔偿数额往往成为医患双方的争执焦点。医生职业本身是一种高风险职业,因此许多国家都建立了“医疗责任保险制度”,由医院或医生交纳一定的保险费用,一些国家的医生甚至将年收入的三分之一用来购买医疗责任保险,一旦出现医疗损害赔偿,由相关保险基金负责赔偿,有效缓解医患冲突。近年来,我国北京、上海、广东、四川、深圳、南京等地也已开始了医疗责任保险的试点。 
  要公平解决医疗纠纷,重建医患之间应有的和谐和信任,需要立法的智慧,更需要改革的智慧。如今,《侵权责任法》已经迈出了重要一步,相应的改革也没有理由停滞不前。 
   3、关于鉴定机构的问题? 
  根据最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知(以下简称《通知》):“人民法院在民事审判中,根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的,交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的,按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定”。当前存在两种不同性质的鉴定,一是医疗事故技术鉴定,二是医疗过错司法鉴定。对医疗纠纷的责任鉴定,目前主要有医学会下属的医疗事故鉴定和社会中介机构的司法过错鉴定。两种鉴定各有利弊。对医疗事故鉴定,患者认为医学会隶属于卫生局,卫生局又是医院的行政主管部门,两者之间存在着利害关系,故医疗事故鉴定有“老子给儿子鉴定”的嫌疑,其公正性值得怀疑。但医疗事故鉴定委员会聘请的专家绝大多数属于一线临床的具有丰富实践经验的医生,他们对医疗过程中的治疗原则及治疗方法有着与时俱进的博学才华,相比于司法鉴定机构所聘请的法医,其知识性、临床经验及对疾病的准确判断无法相提并论。从鉴定程序上看,医疗事故技术鉴定时,医学会应当根据医疗事故争议所涉及的学科专业,确定专家鉴定组的构成和人数。专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定,实行合议制。而司法鉴定是由鉴定机构指定或者选择二名司法鉴定人共同进行鉴定;司法鉴定机构在进行鉴定的过程中,遇有特别复杂、疑难、特殊技术问题的,可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询,但最终的鉴定意见应当由本机构的司法鉴定人出具。由于鉴定涉及到25个学科60个专业,医疗事故技术鉴定的程序和办法显然更加科学、更加合理,不但可以保证参加鉴定的成员有一半以上是本专业的专家,而且还可以保证鉴定结论代表了多数人的意见。而司法鉴定机构的鉴定人,并没有要求具备高级技术职称,而且,严格意义上讲,法医学和临床医学是两个不同的领域,司法鉴定人不是临床医师,不具有临床医师的执业资格,不应也不能对临床医学作出鉴定。我国医师法规定,只有具备临床医师资格,并获得临床医师执业证的人才能从事临床医学工作,法医没有临床医师证,又如何能够鉴定临床医疗过错呢?临床医学的复杂性和特定性决定了法医是无法胜任医疗过错鉴定的。 
  今年7月1日侵权责任法实施后,有可能大量医疗案件都会找到社会鉴定机构,但社会鉴定机构的公信力、科学性、技术性都较差,会给有关医疗的鉴定带来更多问题。建议卫生行政机构应尽快修改《医疗事故技术鉴定暂行办法》,拓宽医学会的鉴定业务和范围,如不仅仅局限于做出医疗事故结论,同时还要做医疗过错的鉴定,并拓展两项业务:一是制定衡量“当时医疗技术条件”的标准,为各地医学会今后的操作提供参照;二是制定规范,鉴定“过度医疗”问题。由此,医疗事故鉴定办公室可改为“医疗争议办公室”或“医疗问题办公室”。如何建立独立的、社会组织化的医疗责任鉴定机构和机制,以防止参与鉴定、举证的医学专家出现“行业袒护”的危险,是立法机关必须老虑的问题。 
  四、公民法律意识的增强及社会文明发展的必然。 
  让我们把时光倒退10年或20年,那时的医疗纠纷实属凤毛麟角,殴打医生的事情更是难以想象。而同一时期,对处在医疗纠纷官司中的患者来说,因举证困难又别有一番辛酸体会。 
  医疗事故古往今来都伴随医疗行为而产生,根据10年、20年前中国的医疗水平来看,当时的医疗事故或许并不比现在少。但直至上世纪80年代末,随着人们法律意识的加强,医疗纠纷和诉讼开始增多。根据1987年制定的《医疗事故处理办法》(以下简称《办法》),医疗机构没有义务提供病历,患者几乎要承担医疗诉讼中的全部举证责任,举证的过程对患方来说几乎是“不可能完成的任务”。患者诉医疗案件,没有医疗事故鉴定结论及鉴定不属于医疗事故的,法院不予受理。上世纪90年代后期,即使患者千辛万苦、耗时耗力地赢了官司,与当时生活水平不匹配的几千块钱的赔偿,也不足以弥补患者受到的损害。当一些诉讼长时间石沉大海杳无音讯时,受到身体和精神伤害的患者把希望寄托在媒体的帮助。患者在各大媒体上的“血泪控诉”,加上大量医疗诉讼的上访,引起了公众对医院和医生极大的不满,也让人们开始反思《办法》的缺陷。 
  当绝对的“谁主张、谁举证”原则在我国医疗诉讼中越来越多地暴露出缺陷时,在患者权益受到侵害的事实和各方呼声中,“举证责任倒置”在最高人民法院出台的司法解释中“正式亮相”。 2001年《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《规定》)第4条第1款第8项规定,“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”虽然没有法律明确规定,但该司法解释被广泛理解为医疗诉讼适用“举证责任倒置”,并在实践中广泛适用。 
  举证倒置措施的初衷是好的,但却带来了两个负面后果:一是部分患者无事也告医院;二是迫使部分医师本能地多做检查,留下证据保护自己,而最终加剧了看病贵。“防御性医疗产生的根本原因是医患之间的不信任,而举证责任倒置的不当解读给医生造成心理压力也是原因之一。举证责任倒置适用近10年时间里,对举证责任倒置的理解和应用似乎越来越违背立法者的本意。法律界人士也感到法条的规定颇让人“震惊”。过错与因果关系推定一直是医疗诉讼中的重点与难点,根据该规定两者都加给了医方,我国几乎不附条件的双重“倒置”原则确实加重了医方的责任和压力。2009年12月26日,比《规定》法律位阶更高的《侵权责任法》正式出台,似乎终结了举证责任倒置。但在实践中如何操作,还有待于最高人民法院的相应司法解释。毕竟法律没有取代司法解释的效力。在实践中,是否仍然会存在部分法官要求医院承担举证责任,还有待于实践检验。 
  (二)、条文解读 
  第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。 
  在这个条款中,主要涉及五个方面的问题: 
  第一,过错如何认定?从大的原则来说,过错的认定一般有违反法律的明文规定及通过鉴定确定过错两种方式。违反法律的明文规定很好理解,比如侵权责任法所规定的如实告知义务,注意义务,违反诊疗规范德等等。除法律明文规定之外的过错,则需要通过鉴定予以确定。医疗过程很多都是带有损害的,例如胸外科要开胸,做肺叶切除;手术有时还要切掉一两根肋骨,或者切除一大段小肠;还有药物副作用、CT辐射等等,这些都是在诊断和治疗过程中必然出现的损害。损害原因可能是有的医生掌握不当导致,但如何界定是否存在过错,则需要通过鉴定。 
  比如:2007年10月31日9时15分,原告的母亲李欣因预产期来临,入住被告安福县某医院妇产科待产,被告却疏忽大意未对胎儿进行B超检查。当时李欣的家属要求实行剖宫产术,被告的妇产科医生认为暂无剖宫产指征,决定暂放弃剖宫产,尽量阴道分娩。李欣在分娩过程中产程并未延长,且无肩难产征象,由于宫缩不正常,胎儿不能顺利出生,被告医护人员使用暴力牵拉,导致胎儿头肩分离使其臂丛神经受损,以至于原告左上肢部分功能障碍。后原告至上海复旦大学附属华山医院检查,被诊断为左臂丛严重损伤等。后原告转至上海复旦大学附属儿科医院住院治疗,亦诊断为产伤性左臂丛神经损伤,并进行了左臂丛探查修复术。 
  经法院委托,江西省医学会作出医疗事故技术鉴定,结论为:被告在为李欣接生过程中存在以下过失行为:对孕产妇身高、胎儿体重估计不足:产前检查不规范,孕妇入院后未进行复查,按上述B超结果估算胎儿大小是不准确的;产程观察及接生方法不当:根据产程记录中宫缩情况、头盆关系判断及娩肩手法,专家组认为产程未延长从医患双方在会上陈述,并无肩难产征象,但根据当时宫缩情况,胎儿是不可能顺利出生的,医方在助产过程中,必有一暴力牵拉,导致头肩分离使臂丛神经受损,医方以上过失违反了产科技术操作常规,与新生儿左臂丛神经损伤存在直接因果关系,故专家组一致认为:本起医疗事故争议构成医疗事故;原告左臂丛神经损伤所引起的左上肢部分功能障碍,主要因医方医疗过失造成。结论为,本起医疗事故争议属于三级丙等医疗事故,医方承担主要责任。 
  一审法院认为,依照法律的规定因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。江西省医学会作出的医疗事故技术鉴定书,认定被告在为李欣接生过程中存在过失行为,且该过失行为与原告左臂丛神经损伤存在直接因果关系,本纠纷构成三级丙等医疗事故,被告应承担主要责任。所以,被告应对原告的损失承担主要(90%)的赔偿责任。 
  类似这样的情况就需要通过鉴定予以确认。 
  第二,因果关联性是否需要考虑?一种观点认为,“医疗行为与损害结果之间的因果关系”不再成为医疗诉讼中法律考量的核心和重点。“医疗行为与损害结果之间的因果关系”也不再是医方承担责任的前提条件。新法规定,患者受到损害,医疗机构只要有过错,就要承担赔偿责任。这对于处于相对弱势的患者来说,绝对是一个福音。另一种观点则认为,《侵权责任法》虽然没有对因果关系作出直接规定,但在司法实践中因果关系的重要性从来没有动摇过。如果诊疗行为与患者的损害后果之间没有达到客观可能性,即因果关联性,则医疗机构就不应承担侵权赔偿责任。 
  究竟如何考量因果关联性,是今后司法解释需要明确的问题。 
  第三,关于赔偿项目和标准的问题? 
  侵权责任法没有明确规定医疗损害赔偿的项目和标准,但不明确规定,就是说医疗损害赔偿的项目和标准没有特别规定,与其它侵权类型完全一样,这样就解决了赔偿标准“二元化”的问题。在侵权责任法第二章“责任构成和责任方式”第16条中明文规定:“侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。根据最高人民法院人身损害赔偿的司法解释,死亡赔偿金和残疾赔偿金均按二十年计算,这样与《医疗事故处理条例》所规定的残疾者最高三年、死亡者最高六年的赔偿标准相比,无疑增加了数倍。如以2008年的统计数据为依据,城镇居民人均可支配收入每年12866元,居民年平均生活费为8717元,按《医疗事故处理条例》计算的精神损害抚慰金实为死亡赔偿金为8717元×6年=52302元,按《侵权责任法》计算的死亡赔偿金为12866元×20年=257320元,两者之间相差205018元。相差的原因一方面是因为计算的年限不同,一方面是因为适用的标准不同。 
  第四,关于举证责任的问题? 
  该条明确表示受害人需要提供证据证明医务人员有过错才能要求赔偿。此消息一出,立刻引起轩然大波。有患者认为,由于医患之间信息完全不对等,受害人很可能因为缺乏医学知识而无法找出医务人员的过错。而医疗界人士则表示,该项规定能有效减少过度医疗,避免医疗费用过高。同时,原来对医生不利的举证倒置改变后,有利于医院方面减少管理成本。无论医患双方如何理解,举证责任由患者承担这是不争的法律规定。所以有媒体直言:该条规定是为举证倒置松绑,喜悦礼情溢于言表。但实践中可能出现这样一种情况,因最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项,“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定未被新的司法解释取代,有可能引发新的争议。毕竟法律无取代司法解释的功效,类似的相关情况还需要《侵权责任法》实施后在实践中出现了问题,由最高人民法院统一行使解释权。 
  第五,关于赔偿比例的问题? 
  由于医疗行为的特殊性,医疗损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的关系,疾病本身的存在不容忽视。如果只要诊疗行为存在过错,所有损害后果都由医疗机构承担,对医疗机构而言是极不合理的。所以考虑医疗机构的过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小,来予以确定损害赔偿的比例,是必须和必要的。实践中,一般要根据鉴定结论认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度来确定具体的赔偿比例。 
  第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。 
  医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。 
  这个条款主要关于医务人员的说明义务和患者的知情权及同意权的规定。 
  这个条款主要想说两点:第一,在侵权责任法出台之前,关于患者知情权和同意权的规定,散见于一些法律法规和其他规范性文件中,是早就有的规定。比如: 
  《执业医师法》第二十六条规定:“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗,应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意”。 
  《医疗机构管理条例 》第三十三条规定“ 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”。 
  《医疗机构管理条例实施细则 》第六十二条规定:“ 医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时,应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者家属”。 
  《医疗事故处理条例》第十一条规定:“ 在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果”。 
  《病历书写基本规范(试行)》第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 
  因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书”。 
  第二,医务人员履行说明义务的范围。 
  医务人员履行说明义务的范围分为两种情况:一是在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施,二是在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的情形下,应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。 
  第一种情况是指医务人员在通常的诊疗活动中履行说明义务的范围,在这种情况下,需要说明的信息主要为病情和医疗措施。具体说来,病情包括疾病的性质、严重程度、发展变化趋势等信息,还包括诊断信息,即疾病名称、诊断依据等。医疗措施包括可供选择的医疗措施、各种医疗措施的利与弊,根据患者的具体情况拟采用的医疗措施、该医疗措施的治疗效果和预计大致所需要的费用、可能出现的并发症以及不采取医疗措施的危险性等。 
  第二种情况是相对于第一种情况来说的特殊情况,在这种情况下,医务人员除了履行向患者说明病情和医疗物义务以外,还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案乖情况。所谓医疗风险,是指医疗措施可能出现的并发症、后遗症、不良反应等风险,代替医疗方案信息包括可选择的几种手术方案及其利弊等信息。这种特殊说明义务适用的条件是患者需要实施手术、特殊检查、特殊治疗。对于特殊检查、特殊治疗,《医疗机构管理条例实施细则 》第八十八条作了规定:“特殊检查、特殊治疗:是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动: 
  (一)有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗; 
  (二)由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗; 
  (三)临床试验性检查和治疗; 
  (四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。” 
  严格按照上述相关的规定履行说明义务,即视为履行了法律所规定的说明义务。 
  第三,手术治疗、特殊检查、特殊治疗的风险说明、替代方案说明包括知情同意书、告知书、其他经患方签字认可的病历记载等,需要制作书面的证据材料。 
  知情同意书、告知书、其他经患方签字认可的病历记载等,是作为证明医务人员是否尽到“前款义务”的必要证据,无需通过鉴定来认定。只要医疗机构拿不出经过患方签字的上述书面证据,就足以认定医疗机构未尽到“前款义务”, 造成患者损害的,医疗机构就应当承担赔偿责任。 
  比如:患者钟某因孕36周、胎动减少十天于2009年9月21日到医院诊治。查体:体温36.5度,血压170/110毫米汞柱,脉搏86次/分,呼吸20次/分,心肺检查未见异常,腹围85厘米,宫高20厘米,胎心音121次/分。超声检查示“宫内单活胎妊娠,头位,羊水过少,胎儿心率偏慢(85次/分),胎盘厚29毫米。入院诊断:孕4产1孕36周、头位、妊娠期高血压疾病,羊水过少,胎儿宫内窘迫,胎儿宫内发育迟缓。入院后给予解痉、降压、对症治疗及完善相关检查。当日23时30分,检查未闻及胎心音,患者诉无胎动,考虑胎死宫内,曾建议行剖宫取胎术,但遭患者拒绝。第二天凌晨患者诉腹痛剧烈,未行特别处理。22日8时许查房发现患者阴道有暗红色分秘物流出,随即超声检查示“宫内死胎声像,胎盘厚52毫米。10时许患者烦躁、表情痛苦,查体下腹硬、子宫如板状,考虑胎盘早剥,11时许行剖腹取胎术,以头位助产娩出一死女婴,术中见胎盘母体面有凝血块压迹,子宫右前壁见一长10厘米竖型破裂口,根据术中情况经患者同意后行子宫全切术。12时20分开始给予输血。13时30分手术结束。但患者血压持续下降,给予心肺复苏及使用阿托品、肾上腺素、多巴胺等抢救仍然无效,15时25分宣布患者抢救无效死亡。”在这个案例中,需要引起医疗机构足够的认识和重视的地方除了医院对患者重度子痫前期病情认识不清、处置不得力、病情急剧恶化出现胎盘早剥后处置不及时、延误了患者生命的最佳抢救时机,存在较明显的过错外,当发现胎死宫内,可能出现危及患者生命安全的时候,尽管患者不同意手术取胎,但医院未尽到详尽的告知义务,也是医院必须承担责任的主要表现。 
  手术治疗需要制作专门的《手术知情同意书》,基本内容如下: 
  1、患者本人的基本信息 
  包括但不限于患者姓名、性别、年龄、住址、住院科室、病案号、病床号、过敏史、既往重大疾病史、本次住院较为明显的伴发疾病。配偶、子女姓名、工作单位及联系方式。 
   2、手术前准备情况 
  介绍简要病情、术前检查、术前诊断、手术必要性、手术适应征、手术目的、不实施手术的后果、手术名称、手术范围、手术部位、手术方案、手术医师、准备情况及手术风险及防范措施等。 
  3、手术中可能出现的意外及风险 
  根据患者不同的病情、不同的伴发疾病、不同的手术方式及医院的条件进行告知。常见的有: 
  (1)、术中心跳呼吸骤停,导致死亡或者无法挽回的脑死亡; 
  (2)、难以控制的大出血,导致失血性休克、死亡或者无法挽回的脑死亡; 
  (3)、不可避免的邻近器官、血管、神经损伤; 
  (4)、病情变化导致手术进程中断或者更改手术方案; 
  (5)、其他并发症等。 
   4、手术后可能出现的意外及风险 
  (1)、术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭、水、电解质、酸碱平等紊乱; 
  (2)、术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停; 
  (3)、诱发原有或者潜在疾病恶化; 
  (4)、术后病理报告与术中快速病理检查结果不符; 
  (5)、各种原因导致再次手术; 
  (6)、其他并发症等。 
   5、手术大致费用 
   6、手术材料的产地、价格、性能 
   7、手术预后及对患者身体的影响 
   8、预计手术时间 
   9、患者授权声明:内容为: 
  我已经认真阅读并详细了解了以上从第一页至第几页的所有内容(某某已经代为宣读了以上从第一页至第几页的所有内容)。经主治医生某某(或主刀医生某某)通俗、细致地解释,我已经知悉了我的病情及手术可能的风险、可能出现的并发症、合并症、副作用、损伤以及意外情况等不良后果。我知道,在当今科学技术尚不发达、医学科学尚不完善的情况下,医生及医院不能也无法对我作出保证治愈的承诺,对此,我完全理解并尊重医务人员依据医学专业知识对我的疾病、治疗方案、可能出现的风险及意外情况所作出的判断。 
  经慎重考虑,在此我声明如下:愿意接受手术治疗,并愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致的医疗意外及并发症等不良后果,并全权负责签字。特此承诺。 
  10、医患双方签字 
  医院一般由主刀医生代表医疗机构签字。患方一般由患者本人或者其近亲属签字。 
  知情同意书虽然不是医疗机构免责的法定事由,但却是医院抗辩的法定事由。在医疗实践中与病程记录一样非常重要。 
  第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。 
  备受社会各界关注的“丈夫签字拒绝手术致孕妇死亡案”直接导致了该条款的出台。 
  2007年11月21日15点40分,22岁的李丽云在“丈夫”肖志军的陪同下来到朝阳医院京西分院就诊,产科医生向肖志军交代其妻目前病情危重,随时危及母胎生命,应马上实施剖腹产。肖志军在手术同意书上签字拒绝实施手术。就在医生与肖志军僵持的四个小时里,18点30分,胎儿死亡,19点30分,孕妇李丽云死亡。经法医鉴定,李丽云死于妊娠晚期患肺炎,继发重度肺水肿最后呼吸衰竭。 
  2008年1月,患者李丽云的母亲将朝阳医院(京西院区)告上法院。 
  “丈夫拒签致孕妇死亡案”进入民事诉讼程序后,因双方当事人对鉴定机构不能达成一致,经北京市高级人民法院随机摇号,确定由中天司法鉴定中心进行医疗过错及因果关系的司法鉴定。该中心做出的鉴定结果为:患者李丽云的死亡主要与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关,医院诊疗过程中存在的不足与患者死亡无明确因果关系。6月4日,北京市朝阳区人民法院通知双方当事人到庭领取鉴定结果,并告知双方当事人,如果认为需要鉴定人出庭,可以在指定期限内申请鉴定人出庭接受质询。 
  在这份审查鉴定意见书上明确标明,中天司法鉴定中心曾邀请相关临床医学专家共同召开听证会,医、患双方到场并进行了陈述,专家就有关问题进行了询问。 
  在陈述过程中,患方认为朝阳医院(京西院区)对李丽云的诊疗行为违反治疗原则、诊疗操作规范,存在医疗过错,造成“一尸两命”的后果,其过错与损害后果之间存在因果关系。医方认为在对患者的抢救治疗过程中,医务人员和管理人员已竭尽全力,没有发生任何违反国家卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为,没有任何过错;患者的死亡是其自身疾病的必然转归,与医疗行为无因果关系。 
  中天司法鉴定中心根据现有鉴定材料、医患双方的陈述及专家询问,结合专家意见,最后鉴定认为:患者李丽云最终死亡与其病情危重、复杂、疑难,病情进展迅速,临床处理难度极大等综合因素密切相关,同时医患双方在临床决策上存在较大差异、患方依从性等因素也对临床诊疗过程及最终结果产生一定影响。朝阳医院存在的不足对患者李丽云的最终死亡无明确因果关系。 
  法院最终驳回了原告的全部诉讼请求,但考虑到朝阳医院愿意给予李丽云家属一定的经济帮助,法院最终判决由朝阳医院向原告支付人民币10万元。 
  从条款的内容可以得知,该条的规定是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。 
  这里主要谈两个问题: 
  第一,紧急救治的特征,即在什么情况下医院必须承担紧急救治的义务。 
  1、法定性。 
   医患之间的关系在法律上界定为医疗服务合同关系。根据该条法律规定,患者的紧急救治权优先于医疗服务合同中医疗机构的任何合同权利,医疗机构不能以患者没有履行合同的主要义务如交付医疗费用对不履行紧急救治义务进行抗辩。所以该条款的出现引发了一大片的叫好声,但对医院而言,无疑会增加很多的负担。拖欠医疗费用的现象现在有愈演愈烈之势,而医疗追讨往往难以奏效。 
  2、紧急性。 
  只有在病情危急,严重威胁患者的生命安全时患者才享有这一权利。 
  3、补充性。 
  医疗机构的这一紧急救治义务是对患者及其近亲属知情同意权的补充,不能对抗患者的自主决定权,必须是在患者无法行使自主决定权的情况下从患者的利益出发对生命健康权的关怀。这里存在的问题是,如上述案例所谈到的,患者坚持不同意手术,而医生知道或应当知道如果患者不手术将直接导致生命的消失,应当怎么做?我个人认为,在这种情况下,基于法律该条的立法本意,应当实施紧急救治,而不是眼睁睁地看着患者死亡。 
  4、免责性。 
  紧急救治行为很可能对患者造成不良的后果。衡量人的生命健康权与医疗机构的紧急救治行为可能对患者造成的不良后果,理论上认为,应当容忍这种不良后果,医疗机构在此情况下不应当承担任何法律责任。 
  第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。 
  这一个条款是关于医务人员注意义务的规定。 
  医务人员的注意义务是指医务人员在医疗活动中,应该具有高度的注意,对患者以至最善良的谨慎和关心,以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。体现在三个方面: 
  1、有义务具备同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员通常所具有的学识和技术。 
  2007年3月12日、13日和15日,研究生王丽曾三次在郑州市新世纪女子医院检查是否宫外孕,先后做了15项检查、6项治疗,其中2次超声波检查均被确诊宫内早孕。王丽再三要求查清是否宫外孕,在她的强烈提醒下,医院坚持误诊并于3月16日为她安排了无痛人流术。但令她没有想到的是,术后第五天,她便感到小腹疼痛难忍,随即又去该医院进行检查。结果彩超检查显示盆腔有积液等。王丽认为,这其实就是明显的宫外孕症状。但是新世纪女子医院的主治医生却坚持说,这只是炎症,并为她开了活血化瘀的药。然而到了3月28日,她再次腹疼难忍前往该医院就诊,医院在做了近4个小时的复诊之后,仍未确诊是宫外孕。结果导致她前后昏厥性休克2次,险些丧命,最后被紧急转至省人民医院,经诊断为宫外孕大出血,并做了左侧输卵管切除手术。 
  2、有义务使用同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员在相同的病例中通常使用的注意和技术。 
  患者李某生前系信阳市某局干部,2007年10月17日,李某前往固始县出差。次日上午,李某感觉身体不适,在他人护送下于中午12时许前往固始县人民医院就诊,在该院急诊室接受诊治。值班医生经诊断,患者为心脏问题,遂进行心电图检查,肌注镇病剂。嗣后,医生令其卧床休息,但李某因胸部剧痛无法平卧,遂下蹲于诊断床边。值班医生见状,未作特别交待,并离开急诊室,在医生办公室开处方;随患者前来的一名陪护人员也跟随医生等待持处方划价取药。12时10分许,李某因病情加重昏迷倒地,头部磕伤,经抢救无效死亡。 
  经固始县公安局鉴定,李某系心源性猝死。2008年10月,固始县法院委托河南省医学会对李某死因进行鉴定。2009年2月,该医学会出具医疗事故技术鉴定书,认为医院对患者疾病的严重程度认识不足,急诊科医护人员配备不足,未对患者严密监护,未留陪护,医嘱未下病危通知;未强调让患者绝对卧床休息,导致患者摔倒,头皮挫伤,违反了对心肌梗死患者的医疗护理常规。医院的过错行为与患者的死亡具有一定的因果关系,属于一级甲等医疗事故,医院承担轻微责任。 
  3、有义务在实施技术或应用学识时使用合理智慧和最佳判断。 
  2008年7月1日,李女士因妊娠到北京妇产医院专家门诊就诊。后按医嘱定期进行各项产前检查,仅胎儿超声检查就有五次,每次均被告知一切正常。2008年12月8日,李女士住进北京妇产医院待产,并于同日自然分娩一女婴,因发现其骶尾部有一约6x7x7厘米的肿物,转入儿科重症监护室救治。12月12日,女婴被要求出院,出院诊断为:新生儿黄疸、脊柱裂、脊柱畸形,医院告知女婴病情不能仰卧,需侧卧,且会逐渐出现大小便失禁、双下肢粗细不同、甚至瘫痪的可能。目前,女婴已经出现左脚踝内翻,左下肢无力的神经功能损害症状。女婴住院期间,经北京妇产医院联系儿童医院专家会诊,认为女婴病情需多次手术,但也不能保证治疗效果。 
  李女士认为,产科超声检查系筛查胎儿器官、结构畸形的最重要、最有效的手段。脊柱是胎儿超声应检查的部位,脊柱畸形检查是产前超声检查中的必检项目。医院通过相应的手段,均可使脊柱暴露,且显性脊柱裂在胎儿身体结构上有明显改变,在产前超声检查中,是一定能够检查出来的。北京妇产医院作为全国知名的三级甲等专科医院,是B超检测筛查胎儿畸形的权威机构,又是北京市卫生局认证的五家胎儿畸形产前诊断制定机构之一,拥有确诊权。在医疗水平偏低的基层医院,无数在产前超声检查中发现胎儿有脊柱裂的孕妇,均到北京妇产医院处进行超声检查,以确认畸形的有无。但该医院却未能全面系统地对李女士进行产检,没有在妊娠期间对胎儿的脊柱进行检查并发现畸形。该过失行为侵犯了夫妻俩的生育知情权和优生优育选择权,导致本可终止怀孕机会的丧失,同时,患有缺陷婴儿的出生,也给自己在财产和精神上造成了巨大的损害。故诉至法院,索赔为治疗其孩子已经支付的医疗费、交通费、住院伙食补助费、营养费16553.66元,抚养不健全婴儿多支付的抚养费49450元、抚慰金10万元以及后续治疗费10万元,共计266003.66元。 
  目前,此案正在进一步审理中。 
  有必要提请注意的是,条款中所规定的“当时的医疗水平”并不仅仅指某个医生个人的医疗水平或本院的医疗水平。如果某个医生不能决断就应及时请求会诊;如果本院不能解决就应在对患者负责的前提下,积极的联系其他力量或转院治疗。是否在诊疗活动中尽到与当时的医疗水平相应的治疗义务,将是法院在案件审理中进行考量的重要内容。未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构就应当承担赔偿责任。 
   第五十八条 患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错: 
  (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定; 
  (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料; 
  (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。 
  该条是医疗机构“过错推定”的规定。 
  这里需要说明二个问题: 
  1、医生违反了哪些法律、哪些诊疗规范就能推定为有过错? 
  目前我国已经颁布的医疗卫生管理方面的法律、行政法规主要有:《执业医师法》、《传染病防治法》及其实施办法、《母婴保健法》及其实施办法、《献血法》、《职业病防治法》、《药品管理法》、《血液制品管理条例》、《医疗机构管理条例》。 
  诊疗规范主要有:《临床输血技术规范》、《社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范》、《城市社区卫生服务中心基本标准》、《医用氧舱临床适用案例技术要求》、《综合医院康复医学科管理规范》、《药物临床试验质量管理规范》、《病历书写基本规范》、《医疗技术临床应用管理办法》等等,违反了上述相关规定的,即为违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定,即推定为医疗机构的过错。 
  比如,《医疗机构管理条例》第三十一条规定:“ 医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人,应当及时转诊”。类似于这种“应当”、“不得”的强制性规定,即是法律、行政法规的明文规定。今后,凡医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料,以及伪造、篡改或者销毁病历资料,患者因此受到损害的,人民法院就可以此来直接推定医疗机构有过错,并判决医疗机构承担责任。 
  2、举证责任由谁承担? 
  根据本条规定,要由患者来举证证明诊疗活动违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。由于举证主体和证明标准上的变化,患者原则上要承担第一次的鉴定费用。如果患者不申请鉴定,就有可能承担举证不能的败诉后果。 
  第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,或者输入不合格的血液造成患者损害的,患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿,也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的,医疗机构赔偿后,有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 
  本条是关于药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,或者输入不合格的血液造成患者损害,责任如何承担的问题。 
  1、药品缺陷主要是质量缺陷。质量缺陷是制造过程中出现问题而产生的缺陷。 
  《产品质量法》第四十六条 规定:“本法所称缺陷,是指产品存在危及人身、他人财产安全的不合理的危险;产品有保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准的,是指不符合该标准”。缺陷,包括设计缺陷、质量缺陷、指示缺陷。 
  我国《药品管理法》第102条明确定义为,“药品,是指用于预防、治疗、诊断人的疾病,有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质,包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。”《药品管理法》还规定,药品必须依法经过生产商制造、加工,然后经生产商、销售商或医疗机构提供给消费者使用或服用,显然药品属于产品的范畴。从法律意义来讲,药品即具有产品的法律属性。沸沸扬扬的“龙胆泻肝丸”事件,全国200多个服用“龙胆泻肝丸”的受害者参入诉讼,状告同仁堂。“龙胆泻肝丸”能导致肾功能损害,已是不争的事实,其罪魁祸首是其中的――关木通(含马兜铃酸)。受害人苦不堪言,而赔偿却显得遥不可及,“龙胆泻肝丸”的受害者之一北京市民李玲诉北京同仁堂有限责任公司人身损害赔偿的请求甚至被驳回,理由是受害人不能证明其服用了被告生产的“龙胆泻肝丸”。而事件的另一方同仁堂则称,同仁堂集团二厂生产的龙胆泻肝丸是严格按照药典配方,并根据《药品管理法》的规定上报审批、生产和销售的产品。企业严格按照法律进行生产经营,不应为此承担法律责任,而且《药品不良反应监测管理办法》仅仅要求企业对药品的不良反应作出报告,并没有规定其他的法律义务和责任。受害人权益得不到保障,企业也是依法办事,此种尴尬的局面折射出了我国在药品责任尤其是药品缺陷责任方面立法的欠缺,并由此导致的司法困惑。 
  同样在2001年起的“拜斯亭”事件中,拜耳公司对欧美使用了该产品的受害者给予了巨额赔偿,而在我国的邢淑芬老人,虽然被鉴定为因横纹肌溶解症导致七级伤残,却是全球惟一未获赔偿的受害人。诉讼中拜耳公司的抗辩理由即是拜斯亭是根据我国《药品管理法》,经有关部门批准后进口的。在进口过程中,北京药监部门也进行了检验,符合我国对进口药品的规定。并依据冲突规范,本案适用侵权行为地即我国法律,被告不应承担法律责任。以上事件我们看出,在药品缺陷导致的产品缺陷责任中,我国法律中的双重标准是有瑕疵的。这样的事例也直接导致了国家立法的进程和关注的焦点。 
  2、消毒药剂缺陷主要是指示缺陷。指示缺陷是指生产商或销售商没有提供真实完整,符合要求的产品使用说明和警示说明。 
  如某企业生产的引流管使用中出现断裂,后经检测为“因无水酒精注射使管壁受损后导致材料断裂”。医院查看该类引流管的外包装及说明书,发现其外包装上并未有不能使用无水酒精的警示说明,只是在内包装的说明书上印有不能使用无水酒精的英文说明。根据《产品质量法》的规定,使用不当,容易造成产品本身损坏或可能危及人身财产安全的产品,应当有警示标志或者中文警示说明。此引流管外包装上和说明书上没有警示标志或者中文警示说明。部分医疗器械的说明书放在已消毒的包装内,无法术者的注意。通常在手术中由护士打开包装,术者取出导管即用。手术过程中,术者的全部注意力在医疗操作上,根本无暇注意包装内是否会有说明书,也没有时间在手术台上阅读说明书。根据国家药品监督管理局《医疗器械说明书管理规定》第七条,医疗器械说明书应使用国家语言工作委员会公布的规范化汉字,可以附加其他文种。《产品质量法》第27条也作出了类似的规定,而部分医疗器械的包装并不符合国家法律和行政法规规定。显然生产厂家对引流管的断裂具有过错。 
  3、医疗器械的缺陷。医疗器械是一种特殊的产品,其特殊之处在于医疗器械对于使用者而言是有极大风险的。为了确保使用安全,世界各国大都立法对医疗器械的生产和销售进行严格的行政法管制。尽管如此,医疗器械具有缺陷致人损害的事件仍频频发生。医疗器械损害赔偿案件一般需要科学的鉴定。如果植入的医疗器械在体内无法取出,无法进行科学分析和鉴定,则要看患者植入的医疗器械是否达到一般同类产品的使用年限,采用过错推定的方法由法官予以认定。 
  《侵权责任法》的该条规定,使医用产品质量损害赔偿与《合同法》及《产品质量法》的规定相统一,扩大了患者追偿的责任对象,规定了医疗机构对其向患者提供的药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷及输入患者体内血液的合格性负有先行赔偿的担保义务,对患者行使权利提供了便利。 
  第六十条 患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任: 
  (一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗; 
  (二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务; 
  (三)限于当时的医疗水平难以诊疗。 
  前款第一项情形中,医疗机构及其医务人员也有过错的,应当承担相应的赔偿责任。 
  这一条是关于医疗机构不承担责任的法定事由的规定。 
  1、患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗; 
  医疗之间必须相互配合,才能达到理想的治疗效果。实践中,因患者原因延误诊疗,不按医嘱服药或私自服药,个别患者出于某种动机和目的,不真实反映症状,不接受医护人员的合理治疗措施,过早地增加活动,术后过早进餐,私自外出等,由于患者的这些原因导致的不良后果,医疗机构应当不承担责任。 
  例如,患者陈某,68岁,因桡骨远端骨折就诊,经治医生施行手法复位,因患者不能忍受疼痛而复位不够理想,后改用夹板复位。医嘱:不得负重,两周后复诊。患者数月后复诊。医生发现患者已自行拆除固定用的夹板,骨折端严重错位,骨折畸形愈合,影响了手腕部的功能,而引发纠纷。经医疗事故鉴定,鉴定结论为:患者自行拆除固定用夹板,导致骨折端严重错位,医疗行为没有过错,不构成医疗事故。因而医疗机构不承担责任。 
  2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务; 
  抢救生命垂危的患者,不要求医务人员具有和平常一样的注意义务,只要按照救治措施的医疗操作规范实施诊疗行为,就可以不承担责任。孕妇李丽云死亡案中,自称为丈夫的肖志军拒绝在剖腹产手术同意书上签字,最终怀孕9个月的李丽云死在了北京朝阳医院。在本案例中,医院尽到了合理诊疗的义务:第一,在孕妇身无分文的情况下,因其病情危重,同意其免费入院治疗;第二,医院经过多方会诊,认为患者必须立即手术。第三,医务人员苦口婆心、百般劝说,肖志军却坚决不同意实施剖腹产,并在手术通知单上写下“坚持用药处理,坚决不同意实施剖腹产,后果自负”。第四,在李丽云神志清楚时,没有对陪同其就医的肖志军的关系人身份表示异议,医院无法也没有能力对肖志军的家属身份进行核实,尽到了合理的注意义务。法院以患者的死亡后果与医院的医疗行为之间不具有因果关联为由,判决驳回了原告的全部诉讼请求。但侵权责任法生效后,我认为,该条款的规定与56条紧急救治的规定存在着矛盾和争议之外,也是将来法律实施后可能出现混乱的地方。 
  3、限于当时的医疗水平难以诊疗。主要包括: 
  第一,现有的医疗技术尚未认识到的疾病原理,出现无法预见、无法避免并无法克服的客观情况。 
  第二,由于患者病情异常或体质特殊而发生医疗意外。 
  汪某因患胆结石在医院实施胆结石手术。手术过程中进行了麻醉。麻醉过程中,患者突然出现了休克,医院的医护人员对原告进行了抢救,虽保住了性命,但是患者已完全丧失了意识。在此后的时间里患者一直处于植物人状态,医药费已经花了近25万元,而且后续治疗仍在继续。 
  青海省高级人民法院鉴定认定汪占花构成一级伤残。与此同时,青海省高级人民法院委托中华人民共和国司法部司法鉴定中心进行鉴定后认定青海省交通医院应该承担汪占花一级伤残主要责任。 
  医院认为,这次医疗事故属于麻醉意外,汪占花家人不应要求该院承担100%的赔偿。 
  案件审理过程中法院提出,因为麻醉有一定风险,但也不能排除医院在麻醉、手术过程中存在操作不当,观察不严等医疗过失行为,此过失与汪占花目前所处的植物生存状态有关,且已经构成一级伤残,青海省交通医院应该承担主要责任,担负70%的主要责任合计30万元。 
  从医学理论的角度看,在基础麻醉或推管阻滞麻醉时,使用规定的剂量麻药,仍导致呼吸抑制,血压下降或麻醉平面过高,虽经积极抢救,依然未能防止不良后果的,属麻醉意外,不应承担责任。但实践中的做法往往与理论差异较大。 
   第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 
   患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供。 
   病历资料是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、查检、护理等医疗过程的所有医疗文书资料,包括医务人员对病情的发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录,是医务人员、医疗信息管理人员悼念、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。主要包括:住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用单据等。 
  这里主要谈两个问题: 
  第一,病历资料的保管期限? 
  根据《医疗事故处理条例》第53条之规定,门诊病历和住院病历的保管期限分别为15年和30年。患者要求查阅病历资料的,不得晚于最后一次就诊之日起的第15年和30年。 
  遗失病历资料后果非常严重。根据现有的法律规定,对遗失病历资料的,推定医院承担全部责任,按侵权责任法的赔偿标准全额赔偿。 
   第二,患者查阅、复制病历资料的范围问题? 
  病历资料一般分为两大类,客观性病历资料和主观性病历资料。客观性资历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料,还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者或其近亲属签字的病历资料。主观性病历资料是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等记录的资料,多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识,不同的医生、不同的病程时期均可能出现不同的结果,甚至出现相反的观点或意见。 
   本条规定的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料,属于客观性病历资料,存在争议的疾病诊治、讨论、会诊记录等主观性病历资料患者无权复制和查阅。 
  第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料,造成患者损害的,应当承担侵权责任。 
  这里主要谈两个问题。 
  第一,什么是隐私权?隐私权是指自然人享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。包括:1、身体秘密,指身体隐秘部位,即生殖器官、性敏感器官、身高、体重、健康状况、身体缺陷等。2、私人空间,指个人住宅及周围居住环境、私人专用箱包、日记等。3、个人事实,指个人生活经历、生活习惯、性格爱好、社会关系在、学历、婚变状况、家庭住址、电话、收入情况等。4、私人生活,指一切与社会无关的个人生活,如日常生活、社交、性生活等。 
  用一句话来概括,即为除了患者的病情之外,还包括患者在就诊过程中只向医师公开的、不愿意让他人知道的个人信息、私人活动以及缺陷和隐情。 
  第二、实践中可能存在的侵犯患者隐私权的情形。 
  1、故意泄露、公开传播患者的隐私。 
  有一家医院在全院门诊和住院大楼均安置了监控摄像,主观目的上是想了解和掌握医务人员是否尽心尽职,在出现医疗纠纷时也可以留下相应的证据材料。负责监控的某工作人员发现有一少妇长得非常漂亮,就将该少妇在医院做全身检查时的监控制作成图片,发布到网站上,引发了两夫妻的猜疑和不和。最后患者发现是由于在医院体检时医院的工作人员故意泄露其隐私,引发了诉讼和赔偿。 
  还有一种情况是将患者隐私部位的照片张贴于医院的宣传橱窗内,引发诉讼和赔偿。 
  2、医院不经患者同意,擅自组织实习医生观摩涉及患者隐私的诊疗过程。 
  某患者在作妇科检查时被确诊为早孕。医院决定对患者实施无痛人工流产手术。患者进入手术室后,患者的朋友在手术室门外等候,另有八九位学生模样的男女青年也聚集在手术室门外。过了一会儿,主治大夫出来叫这几位青年进入手术室,患者的朋友也随后进入手术室。此时,朋友看见患者躺在手术架上,下身赤裸,处于昏迷状态。而大夫及另一位教师模样的人则在患者旁边向那八九位青年讲解着什么。这时,朋友对主治大夫说,你们怎么找了这么多人参观?主治大夫说,病人已经同意了,并说这些青年都是医学院的见习医生。对好友同意别人观看自己的流产手术一事,患者的朋友觉得有疑问,但因手术马上就要开始不便再说什么,就离开了手术室到门外等候。大约过了半个小时后,那些见习医生从手术室出来在门外议论,过了一会儿他们又被叫进手术室。直到他们从手术室出来离去后,朋友再次进入手术室,见手术还在进行,患者仍处于昏迷状态,便自行离开。下午,朋友来看望已经回到病房的患者,问起见习医生观看流产一事,患者说:这怎么可能?我怎么会同意见习医生观看呢?此时,朋友方知主治医生没有跟她说实话,便与患者商量后,要求医生对质。之后形成诉讼。 
  这种情况在医院大量存在。 
  见习医生是不是医务人员呢?“见习医生”,顾名思义,即见习生加医生。作为一名见习医生本身就具备了双重身份,在作为教员的上级医生的眼里,见习医生是名学生,在病人的眼里见习医生又是一名医生。而1999年5月1日实施的《中华人民共和国执业医师法》第2条第2款规定:“本法所称医师,包括执业医师和执业助理医师。”第14条第2款规定:“未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动。”可见,法律上所称的医师其含义是特定的,见习生显然不具备医师资格,并不是法律上所称的医生。对患者而言,见习医生是治疗活动的无关人员。因此,见习医生并不享有上面提到的医生探知或接触患者隐私的特权。那么,施治医院是否可以不经患者同意,召集见习医生观摩患者的隐私呢?诚然,我国卫生部颁布的《全国医院工作条例》第2条规定:“医院必须以医疗工作为中心,在提高医疗质量的基础上,保证教学和科研任务的完成,并不断提高教学质量和科研水平”。第17条规定:“医院要在保证医疗质量、完成医疗任务的基础上,积极承担高中等医药院校学生临床教学和毕业实习、以及在职人员进修培训任务。”可见,完成教学任务是医疗机构的一种职责和法定义务。由于医学专业本身的特殊性,决定了实习的主要目的就是实现学生向医生的转变,这种转变中包括作为医生必备能力的学习,即:观察力、与病人的交谈能力、应急能力以及逻辑思维能力的学习,这些能力是日后独立工作过程中所必不可少的。在这种情况下是否意味着为了提高实习生的医术水平,为了将来更多患者的公共利益,而牺牲某个患者的个体利益呢?患者在教学实习过程中有必须配合教学的义务吗?答案自然是否定的,因为这是完全不同的两个法律关系。患者没有担当医学教学标本的业务。 
  3、过失造成患者隐私的泄露。 
  比较容易发生在体检报告的发放过程中。比如,某单位组织人员前来医院体检,数天后检验报告了出具了结果。该单位派员前来领取了所有人员的体检报告,在出于好奇或无所事事的情况下浏览了报告的内容,发现某人患有传染性疾病,并到处散播,严重影响了患者的正常生活和社会交往,侵犯了其隐私权。 
  4、未经患者同意公开其病历资料。 
  这种情况可能在两种情况下出现:一是医务人员在撰写论文时预以引用病历资料,还有一种情况是律师调取病历资料后予以公开病历资料的相关内容。所以要求医务人员在撰写论文引用病历资料时,予以隐去患者的姓名、就诊时间、就诊医院是杜绝此类侵权的好办法。律师在调取病历资料时,严查律师的代理权限及身份和授权委托,也是日常工作中必要的。 
  第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。 
  本条是关于过度诊疗检查侵权行为的规定。 
  过错检查分为两种,一是本来不需要检查的,却要求患者检查。二是本来可以采用简单诊疗技术检查,却用复杂、成本高的诊疗技术检查。如本来可以做简单的X光检查,医生却给做了CT,而能做CT却给做了核磁共振。在治疗方面,一是不合理的高价用药,二是手术过度耗材,开大处方,滥用昂贵药品、不必要甚至重复地检查。 
  如:74岁的翁文辉生前是哈尔滨市一所中学离休教师。一年前他被诊断患上了恶性淋巴瘤。因为化疗引起多脏器功能衰竭,今年6月1日,他被送进了哈尔滨医科大学第二附属医院的心外科重症监护室。在医院住院的67天时间里,账单显示他的住院费用139.7万元,平均每天2万多元。而病人家属又在医生建议下,自己花钱买了400多万元的药品交给医院,作为抢救急用,合计耗资达550万元。今年8月6日,老人因抢救无效在医院病逝。此事经央视《新闻调查》11月21日晚披露后,被称为“最昂贵的死亡事件”。 
  卫生部调查组指出,哈医大二院提供的患者病历有13处修改,分明是明显的伪造,相关人却互相推卸责任;病历中的1180次会诊,也属于明显造假。除了涉嫌造假外,调查组还认为哈医大二院存在五大问题:违规把药品收入记入医护人员的奖金;通过院方提供的材料就可以看出,存在过度治疗、过度开支和重复收费;ICU病房值班医生有两次无证上岗,且两人替别人下医嘱;自购药品事宜比患者家属反映的情况严重,药品去向不明;科主任管理混乱。 
  第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序,妨害医务人员工作、生活的,应当依法承担法律责任。 
   该条立法本意很好,但在实践中很难奏效。目前医闹现象已经成了社会综合治理的盲点和难点。医患纠纷发生后,不少患者家属不是通过合法的途径寻求问题的解决,而是通过偏激手段,采用暴力方法造成医务人员的伤害。主要有以下几种表现形式:1、静坐干扰医院正常的工作秩序。2、以横幅、贴大字报等形式贬损医院及医务人员的声誉。3、围堵就诊大楼干扰就诊秩序。4、将伤者或死者抬到医院大厅扰乱就诊秩序。5、在医院摆设死者棺材、设置灵堂。6、打砸医院财物。7、跟踪、围攻、殴打医务人员。医闹现象在有些地方甚至催生了一个特殊的群体,靠帮患者家属在医院闹事领取报酬的人。 
  当医生不做医生而改行下海经商,当医生头戴钢盔上班,当医生战战兢兢地开具处方,我们可以想象这个社会将会变得多么可怕。保障医生的合法权益,既是医学科学发展的需要,也是社会和谐稳定的需要。 
  (三)、应对建议 
  根据近年来所出现的医患纠纷的类型、原因及医闹性质的程度,结合侵权责任法的相关规定,为便于加强医院的管理,减少医疗纠纷的发生,特提出如下建议,供医院领导及所有医务人员参考。 
  一、严格医疗技术临床应用的准入和医生执业的准入。 
   1、医疗技术临床应用的严格准入。《医疗技术临床应用管理办法》第五条 规定:国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度,对医疗技术实行分类、分级管理。第七条规定: 医疗技术分为三类:第一类医疗技术是指安全性、有效性确切,医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切,涉及一定伦理问题或者风险较高,卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一,需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术:(一)涉及重大伦理问题;(二)高风险; (三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;(四)需要使用稀缺资源;(五)卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 第八条规定, 卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。第三类医疗技术目录由卫生部制定公布,并根据临床应用实际情况,予以调整。 第九条规定: 省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布,报卫生部备案。省级卫生行政部门不得将卫生部废除或者禁止使用的医疗技术列入本行政区医疗技术目录。第二十一条规定: 医疗机构开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前,应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。医疗技术临床应用的准入必须严格执行。 
  2、医生执业的严格准入。《执业医师法》第十四条规定:“医师经注册后,可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业,从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动”。医生执业证分为执业医生执业证及执业助理医生执业证,实习医生无权从事医疗、预防、保健业务。对进修生、实习生、在读研究生实行严格管理,不能离开带教老师单独进行诊疗行为。 
  二、完善各项辅助检查,不断修正初步诊断,及时对症下药。 
  患者在门诊时一般主诉病情,医生查、闻、问、切后,作出初步诊断。对体内器官可能存在病变的疾病,医生往往会要求患者作各种相应的辅助检查,以修正初步诊断。目前不少省份的部分医院在试行临床检查结果互认制度,目的是控制不必要的重复检查,切实减轻患者经济负担。临床检查结果的互认项目包括临床检验和医学影像两大类。互认的临床检验项目包括生化检验项目、肝炎标志物、肿瘤标志物等。互认的医学影像项目包括普通X线平片、CT检查等。 
  实践中存在的未完善各项辅助检查而引发的医患纠纷,比较常见。 
  第一种情形是医生过于自信的过失。如幼儿刘某于2009年7月21日傍晚至7月22日凌晨4点左右,患者无任何诱因地出现高烧现象,体温维持在38—39度之间。患者家属于2009年7月22日早上8点将其送入医院儿科就诊,入院时患者体温39度,偶伴咳嗽,医院对患者的病情初步诊断为支气管炎,怀疑为病毒性脑炎。病毒性脑炎是由各种病毒感染引起的脑实质的炎症,夏秋季发病率较高。该病起病的前驱表现为:有无发热及热型、热程、热度,是否有咳嗽、流涕等上呼吸道感染的症状,有无纳差、恶心、呕吐、腹痛腹泻等消化道症状。神经系统临床表现为颅内压增高、意识障碍、惊厥、病理征及局灶性症状体征等症状。患者在住院时持续高热且偶伴咳嗽,这些都是病毒性脑炎的前驱表现上呼吸道感染的症状,此时医院就应当提起注意,密切关注患者的病情进展以确诊患者是否为病毒性脑炎。但是直到患者出现喷射性呕吐、惊厥甚至昏迷等病毒性脑炎明显的神经系统临床表现时,医院医生仍然无动于衷,继续按照支气管炎治疗。凡是有经验、负责任的医生,在遇到上述病情时,首先都会询问患者及家属起病急缓、有无前驱病毒感染史,在初步了解患者病情后,再对患者的体温、精神行为、脑膜刺激征、瞳孔、肌力和肌张力、神经反射以及共济运动进行必要的检查,然后应采取血常规检查、脑脊液检查、病毒学检查、脑电图以及影像学检查等辅助检查措施以确定病情。在病原明确之后应立即进行及时、有效的抗病毒治疗以提高生存率、减少后遗症的发生,抗病毒治疗一般选用阿昔洛韦(无环鸟苷)、丙氧鸟苷等广谱有效的抗病毒药物。在用药的同时,还应采取控制高热、控制惊厥、降低颅内压等对症治疗措施以及抗生素、激素等其他治疗措施。主治医生均是围绕支气管炎进行治疗,即便是在怀疑患者是病毒性脑炎的情况下,也只是肌肉注射注安定、输液消炎而已,更遑论其他辅助检查。而且,从医院临时医嘱单及长期医嘱单的记载可以看出,医院针对患者病情所开出的所有药剂均是针对支气管炎,主要起降温、抗炎、抗菌作用。医生在医嘱单中没有采用任何抗病毒药物,在所有的辅助检查中,只做了三大常规的检查,医院误诊误治极端不负责任之处可见一斑。 
  第二种情形是疏忽大意的过失。亲朋好友打招呼的病人、本院医务人员打招呼的病人,很容易因情面的问题而导致需要做的辅助检查未做,从而导致误诊、误治。如2008年5月26日,夏某因第二胎怀孕临近预产期到医院住院待产,医生检查后说胎位较高,但未做其他特殊检查和处理。5月29日17点破膜流出羊水,19点宫口开了二指,22点宫口开了五指,医生安排孕妇进了产房。23点左右,胎儿还未娩出,且在胎位较高基础上又出现了胎音时强时弱的危象。夏某感觉疼痛难忍且没力气了要求剖宫产,医生说第二胎剖宫不合算。要求患者顺产,并说做手术怕是来不及了。于是,四五个医护人员就在孕妇腹部按的按,压的压,直到5月30日0点20分左右小孩(毛毛)才被拉出来。医生对毛毛做了人工呼吸,见毛毛不会哭又把他倒立打了两下脚板,小孩才哭了一下,声音很小,包裹好称重9斤。小孩出生后,整个晚上一直打哆嗦。夏某起初以为孩子是身上不暖和,但到了早上7点半左右才发现孩子只有右手在动,左臂软软的,且腋下青紫了一大块,脖子上还有三个大包。家属请来院长,院长说:没事。请来骨科医生,骨科医生说:韧带伤了,没事,过两天就好了。第二天见孩子还是那样,又去找医生和院长,骨科主任没做诊断,只是建议家属带孩子到上级医院做进一步检查。2008年6月2日,家属带毛毛到妇幼保健院检查,确诊为:新生儿窒息、左侧臂丛神经损伤、头皮出血、蛛网膜下腔出血 。之后,家属带毛毛辗转多家医院治疗,但左臂功能恢复差,基本无肌力。 
  医学会专家的分析意见是:1、产程检查不完善,未进行必要的辅助检查,如宫高测量及B超检测;2、对巨大儿估计不足;3、产程观察不仔细,活跃期产程进展缓慢时,未能积极有效地处理,造成了难产的发生;综上所述,难产与患者臂丛神经损伤有直接因果关系。鉴定结论:构成二级丁等医疗事故,医方承担主要责任。 
  就本案而言,对产科医生规范执业提出了警醒。目前产科属于高风险科室,稍有不慎就可能造成严重的损害后果,并因此承担巨额的赔偿责任。本案中,医生未按照医疗操作规范完善产前检查,包括宫高、腹围测量,B超检查,以至于对胎儿大小没有客观的分析和评估,对巨大儿(等于或大于4kg)未行产前诊断,造成生产方式选择错误(巨大儿属剖宫产指证)。盲目待产和试行阴道分娩造成新生儿窒息和难产,在没有思想准备的情况下,非常被动和仓促的紧急结束分娩,粗暴的连压再拉拽出胎儿,造成臂丛神经损伤的结果。医生的专业素质荡然无存,过失非常明显。产科一般时限比较短,对医生的技术水平、经验、及时诊断能力要求非常高,而且要非常认真仔细,严格按照产科规范操作。相较这些条件和标准,本案医生的专业素质还有待提高,也需要医院加强医生的培训和管理,尽量减少此类病例发生。 
  三、履行告知义务,制作书面的手术知情同意书、风险告知书、特别治疗方案、替代方案告知书等。 
  医院履行告知义务,是医院的法定义务,因为患者面对医生所说的医疗后果,有选择治疗或不治疗的权利。医院未充分保障患者的知情权,就要承担相应的法律后果。如:患者陈瑞雪至上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院就诊,诊断结论为:左眼复发性结膜囊肿(术后复发),需手术摘除。陈瑞雪于同月24日在中国人民武装警察部队上海市总队医院(以下简称“武警医院”)行左眼脂肪瘤摘除术。出院后陈瑞雪感到左眼上睑下垂,不能睁眼,遂又于同年10月19日再次至武警医院就诊,被收治入院,并于同月22日施行左眼上睑下垂矫正术。术后,陈瑞雪左眼能微睁,但仍受限。同月26日,陈瑞雪出院。随后,其至上海医科大学附属华山医院就诊,被告知其左上睑下垂系提上睑肌损伤所致。 
  医疗事故鉴定委员会鉴定书内容为:1,武警医院的诊断和治疗原则无不当;2,病员目前左眼上睑下垂属术后并发症。鉴定结论为:本医疗事件不属于医疗事故。陈瑞雪向法院提起诉讼,认为武警医院在术前未向本人告知术后有关并发症,且在手术中割断了提上睑肌,要求武警医院承担过错的赔偿责任。 
  经审理查明,武警医院在为陈瑞雪施行左眼脂肪瘤摘除术前,未明确将术后可能产生提上睑肌断裂的并发症告知陈瑞雪。此节事实由武警医院在术前与患者家属陈建丹(陈瑞雪之妹)的谈话笔录佐证。该笔录内容为:“对手术操作后可能发生的问题加以说明:1,术中肿瘤界限不清,分离困难;2,术中出血,术后感染;3,术后睑球粘连;4,误伤眼球内其他组织,影响视力。” 
  本院认为,医院作为从事医疗服务这一特殊行业的机构,其执业活动不但应当以救死扶伤、防病治病为宗旨,还应当遵循有关法律、法规的规定,以保证患者的基本权利不受侵犯。在医疗关系中,患者享有的基本权利主要有两点:其一、充分了解医疗活动所含风险的权利;其二、获得适当、合理治疗的权利(合理与否以现有医学水平及有关法规、操作规程为判断标准)。基于此,在医疗活动中,医疗行为的实施者负有两项基本义务:一是详尽告知患者手术及特殊治疗的风险,并征得患者对该治疗手段的同意;二是进行适当、合理的治疗。医疗机构在违反该基本义务时,应当承担相应的法律责任。 
  基于上述权利义务关系,武警医院与陈瑞雪之间的医疗活动存在两个相对独立的阶段,即手术前的告知阶段和手术实施阶段。武警医院在以上两个阶段的行为中是否存有过错是本案主要的争议焦点。首先,就手术治疗过程而言,由于医疗手术具有较强的专业性,对该行为是否适当的判断,除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外,还需由相关的权威部门作出公正的鉴定。本案无论从本院查明的事实还是从医疗事故鉴定委员会的鉴定结论均无法证实武警医院在为陈瑞雪施行手术过程中存有不当行为,故陈瑞雪关于武警医院在手术治疗行为中具有过错的主张依据不足,本院不予支持;其次,关于术前告知行为,由于医疗机构对患者施行手术是在一定程度上“破坏”人体而达到治疗效果,所以医院实施手术前应在有条件的情况下取得患者的同意。患者对手术的同意及对手术后果的接受应当建立在对手术风险充分认识的基础之上,否则不能视为真正意义上的同意,医疗机构应当承担相应的责任。本案中,武警医院与患者陈瑞雪家属术前谈话笔录中记载的前三点告知内容指向明确,并未提及手术可能会影响提上睑肌,而陈瑞雪提上睑肌断裂亦非眼球内部伤害,所以也不属于谈话记录中的第四点告知内容。另外,上海市长宁区医疗事故鉴定委员会的补充意见明确指出该谈话记录不完善,由于医患双方当初动态的谈话不能再现,而谈话记录则可以认定为是医患之间谈话的静态留存,所以可以据谈话笔录记载及鉴定委员会的结论认定当初医患双方的术前谈话告知内容不完整,其缺陷就在于没有将施行手术可能导致提上睑肌断裂的后果告知陈瑞雪。虽然武警医院在庭审中坚持认为已将提上睑肌断裂的术后并发症告知患者,但由于武警医院的此主张缺乏相应的依据佐证,本院不予采信,故武警医院在履行手术风险告知义务过程中有瑕疵。 
  由于武警医院未完全向陈瑞雪明示术后风险,致使陈瑞雪丧失选择手术与否的机会,并造成严重后果,所以武警医院应当就此承担民事侵权责任。武警医院的行为符合侵权责任的四个构成要件:(一)行为人行为违法。即行为人的行为(包括作为与不作为)违反了法律规定的义务,并侵犯了他人的合法权益。国务院颁发的《医疗机构管理条例》中明确规定:医疗机构施行手术时必须征得患者同意。此条款为医院负有法定告知义务的一般规定。而医院在从事治疗患者疾病的工作过程中,应当依照《中华人民共和国民法通则》的精神,遵守诚实信用原则,向患者如实告知治疗方案以及该方案将可能导致的后果。综合以上两方面法律法规的精神,可以确定,明确告知患者手术真实情况是医院的法定义务;同时陈瑞雪作为患者,享有对治疗后果的知情权,在此基础上权衡利益轻重以选择是否接受治疗。此知情权虽没有在《民法通则》上予以明确规定,但此项权利是公民人身权应有之内涵,且《消费者权益保护法》已将此权利法定化,可以推定知情权符合《民法通则》基本的立法精神,应受法律保护。所以,武警医院未充分告知手术风险不但违背其自身法定义务,而且还侵犯了陈瑞雪的法定权利,其行为具有违法性;(二)行为人本身有过错。过错是行为人进行违法行为时故意或过失的心理状态。其中过失是行为人对自己行为的结果应当预见而没有预见,或者轻信可以避免,过失过错实际上是行为人对自己注意义务的违反。武警医院在给陈瑞雪实施手术前,凭其专业能力应当能够预见手术所可能发生的风险,然而武警医院却没有将该风险充分告知陈瑞雪,违反了基本的注意义务,其过错是显而易见的;(三)有损害后果。目前陈瑞雪构成九级伤残,精神上承受了巨大的痛苦,为此花费了一定的医疗费、交通费,并发生误工损失,损害后果十分明显;(四)行为和损害后果之间存在因果关系。所谓因果关系是侵权行为和损害后果之间内在的必然联系。虽然造成陈瑞雪目前损伤的直接原因为武警医院的手术,但由于本案手术系在陈瑞雪未充分了解手术后果的情况下实施的,陈瑞雪丧失了选择手术与否的机会,从而丧失避免风险发生的选择权,致使医疗活动不恰当地进入手术过程,使得术后并发症-提上睑肌断裂的危险由理论上的可能性转化为现实的可能性。而该现实的可能性与手术过程的结合对陈瑞雪导致的伤害就成为其丧失选择权的必然后果。所以侵犯陈瑞雪知情权与陈瑞雪目前所受损害结果之间具有内在必然的联系,双方之间为间接因果关系。综上所述,武警医院侵犯了陈瑞雪的知情权,应当承担相应的侵权赔偿责任。 
  由于陈瑞雪目前损害状态系多种因素造成,包括自身病因导致手术、手术并发症以及陈瑞雪客观上选择手术,而选择手术与否和目前遭受损害之间事实上存在一定的或然性,故本案可考虑以上种种因素,由武警医院承担损失后果80%的赔偿责任。 
  四、重视病历资料的书写和规范。 
  病历资料是医院证明自己履行职责、没有过错的最重要的证据,但往往也是实践中存在疏忽最突出的地方。实践中病历资料主要存在以下问题: 
  1、后补病历。医疗过程结束后未立即书写,而是事后补写,很容易产生纠纷。 
  2、检查结果无依据。病历中记载了某项检查结果的数据,但无相应的报告单、检查单与之对应。 
  3、对实际实施了的医疗行为未予记录。如患者因耳疾在医院住院治疗并接受手术。在术后换药时,医生将患者的听小骨取出后又放回,但在当日的病历中,对此未予记录。鉴定机构确定医院“换药中处置不当,取出听小骨未充分履行对患者的告知义务,虽然不是患者右耳感音神经性耳聋发生的直接原因,但是促成医患双方考虑现行手术探查的主要原因”。可见,漏记的行为不是可记可不记,而是与患者的病情、权利有密切关联。 
  4、涂改不符合规定。《病历书写基本规范》第七条规定:“ 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。 
  5、记录时间有误。比如会诊发生在患者出院之后,用药发生在患者死亡之后,医疗机构对此的解释为笔误,但诉讼中患者不仅提出这些异议,甚至认为医疗机构在伪造病历,导致不必要的解释。 
  6、病历记录与实际情况不符。如给患者输血1200毫升,患者认为只有1000毫升,医院表示认同。如给患者静点罗氏芬14天,患者认为最多只有10天,医院认同。 
  7、病历资料不全。比如有手术同意书但没有麻醉同意书,住院病历中无护理记录,病例中记录全麻下拆线,但无患者全麻同意书。 
  8、非医务人员制作病历。《病历书写基本规范》第八条 规定:“病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历”。实践中多为医学院的在读学生,或刚刚到医院工作,尚未进行医师、护士资格注册的人书写病历,但未经医生审阅便直接成了病历。 
  9、病历中存在相互矛盾的内容。比如对同一时间的尿量、排便次数、血压、体温或输液量的记录在体温单、护理记录、查房记录上有不同的数据。 
  10、夹杂其他患者的病历。 
  五、严格遵守护理常规。 
  《综合医院分级护理指导原则》中对特级护理、一级护理、二级护理和三级护理作了详细的规定。比如,第十三条规定:对特级护理患者的护理包括以下要点:(一)严密观察患者病情变化,监测生命体征;(二)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(三)根据医嘱,准确测量出入量;(四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;(五)保持患者的舒适和功能体位;(六)实施床旁交接班。第十四条规定, 对一级护理患者的护理包括以下要点:(一)每小时巡视患者,观察患者病情变化;(二)根据患者病情,测量生命体征;(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;(五)提供护理相关的健康指导。第十五条规定, 对二级护理患者的护理包括以下要点:(一)每2小时巡视患者,观察患者病情变化;(二)根据患者病情,测量生命体征;(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(四)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;(五)提供护理相关的健康指导。第十六条规定, 对三级护理患者的护理包括以下要点:(一)每3小时巡视患者,观察患者病情变化;(二)根据患者病情,测量生命体征;(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(四)提供护理相关的健康指导。倘若病历中用的是急危重患者护理记录单,而2小时巡视一次,就容易引发纠纷。 
  六、落实医疗安全核心制度。 
  (1)交接班制度,急诊部与住院部之间必须保持衔接畅通,做到危重病人床边交接;白班医生与夜班医师须对危重患儿进行重点交接班,交接班必须有文字记录。 
  (2)会诊制度。对危、急、重症患者,需要安排会诊的,必须结合全院所有科室的力量。需要请院外专家共同参与会诊的,需要向患者说明,并立即予以安排会诊。 
  (3)三级医生查房制度,病危患者入院当天、病重者入院次日、一般患者入院48小时内,要完成主治医生首次查房记录,危重患者须请上级医生诊看病人。 
  (4)危急值处置报告制度,按照卫生部的要求,针对患者病情异常的情况,应评估这一异常是否达到了危急值处置标准,如果达到,则还应当进行紧急医学处置,引起重视。 
  (5)执行医疗质量安全管理制度与规范要求的查对制度。主管医师和值班医师对病人缺乏责任心,对眼部蜂窝组织炎引起的严重并发症缺乏正确认识。眼科值班医师在值班期间上网玩游戏,在患儿家属多次请求下,未对患儿病情进行及时观察,未能及时发现患儿病情变化并采取相应的救治措施。耳鼻喉科值班医师在患儿家长请求其协助救治的情况下,未及时参与患儿抢救,说明医生均缺乏医疗安全防范意识。 
  (6)、落实转诊制度。 
  七、抓重点防范环节。医疗纠纷虽然无孔不入,但发生的概率差异很大。因此对一些容易产生纠纷的高发点或关键环节,如总值班,急诊科、外科、输血科、儿科、妇产科等高风险科室要重点防范,严把技术关,严格落实首诊负责制,护送制,抢救制,会诊制及报告制度,减少医疗过错的发生。 
  八、加强与患者的沟通与交流,改善服务态度,提高技术水平。 
   影响医患关系和谐的原因是多方面的。但医患沟通不够,心理关怀服务不到位,是制约医患关系融洽的重要因素。主要从两个方面分析: 
  (一)“心理关怀”服务不到位,是影响医患关系和谐的主要诱因,具体表现有三种情况: 
   1、忽视患者心理治疗。病人住院后,医护人员更多的是关注对病人的“技术治疗”,往往忽视了对病人的“心理治疗”。有些年资较轻的医护人员,不愿意或者不善于对病人进行心理疏导,“话说多了怕抓辫子,话说重了怕捅漏子”。病人 “心理关怀”渴求愿望得不到满足,心中有怨气。加重了异常心理反应,导致医患关系不协调。 
   2、欠缺医患沟通技巧。据一些患者反映,有的医生看病时只问:“怎么啦?哪儿不舒服?”然后就低头开药,再也不愿多说一句。有的医生查房时问:“有什么事吗?”病人说:“没事。”医生就走了。病人抱怨说:“我有许多话要说,可是医生问也不问,这能治好病吗?”医疗中发生的一些投诉和纠纷,大部分并非是医疗技术方面的原因,而恰恰是由于医患沟通不够而引发的。 
   3、缺少双向协调机制。医患之间是服务与被服务的合作关系,沟通渠道不畅容易产生误解。医患之间一旦发生不愉快的事情,往往缺少协调缓冲的中间环节,使矛盾不能得到及时化解。 
  (二)“异常心理”因素,是影响医患关系和谐的负面效应 
   据临床观察,患者的异常心理主要有5种表现形态: 
   1、依赖心理——被动依赖,情感脆弱。由于病人受到亲人的关怀与照顾,病人会变得被动、依赖性增强,本来自己可以做的事情,也不愿意动手。情感变得脆弱,总希望医护人员多照顾、多关心自己。 
   2、倾诉心理——絮絮叨叨,反复诉说。病人住院后,渴求找医生诉说病情,希望引起重视。经常不厌其烦,絮絮叨叨的诉说同一话题。医生稍有怠慢,病人就不高兴,指责医生服务态度不好,甚至发生口角。 
   3、烦躁心理——心境不佳,情绪不稳。病人往往看什么都不顺眼,好生闲气,好发脾气,给人以不近人情的感觉。烦躁心理引发的不良情绪容易被人误解,使人不愿意接近。 
   4、焦虑心理——睡眠不好,紧张焦虑。许多病人入院后会感到紧张,焦虑不安,头晕头昏,多梦失眠。焦虑心理会削弱病人的主观能动性,使身体免疫力降低。 
   5、多疑心理——神经过敏,疑虑重重。病人听到别人低声谈话,以为是谈自己的病;医护人员和亲友的好言相劝,也常常半信半疑。有时甚至怀疑医护人员给自己开错了药、打错了针。多疑心理不仅会影响治疗效果,而且还会妨碍医患关系的协调和谐。 
  所以融洽医患关系,对患者多一份关心和理解,把握患者异常心理的特点和规律,及时疏导化解矛盾,,改善服务态度,是非常重要的环节。 
  (一)、适应患者心理需求,规范医疗文明用语 
  健康人精力集中于工作或学习,心理活动经常指向外界客观事物。人一旦患病后,多将注意力转向自身,感觉异常敏锐,心理易烦躁,感知易偏激。医护人员的言谈举止,或是不经意间的一句话,都有可能引起患者的警觉和反感。所以说,我们必须从规范医疗文明用语做起,营造“关爱理解、温馨和谐”的心理医疗氛围。具体讲医疗文明用语大概有7种类型: 
  1、礼仪性用语——“热情、温和、礼貌”。一般应以年龄或身份(职务)区分称谓,或称“大爷(大娘)”、或称“先生(女士)”、或称“同志”、或称“x长”等,依次类推。开口必说“您好!”闭口必言“谢谢!”例如许多科主任查房时,总是对年老的患者称呼“老人家”或“大爷”、“大娘”,话语温和诚恳,查体认真细致,心理暗示疏导巧妙。患者感激的说:“亲切地称呼使我们心里热乎乎的,比儿女都强”。 
  2、商量性用语——“委婉、和蔼、中肯”。病人住院后,为了进一步确诊,需要做一些辅助检查,有时可能要做多次,医疗费也会多支出一些。如果我们用委婉和蔼的商量口气,耐心解释清楚,病人会配合的。 
  3、询问性用语——“温馨、柔和、耐心”。在生活中,人们相互见面都习惯互相问候。过去两人见面病人问:“吃了么?”现在一般说:“你好,有事吗?”表示的是一种亲近友好的情感。病人住院后,医生每天都要查房,我们就不能把生活中的习惯问候搬到病房。查房时简单地问病人:“你有事吗?”病人说“没事”,医生就不再过问了。这样做,病人就会有意见,觉得你对他不重视。查房时,医生应当以柔和的语气,关爱体贴的神态,仔细询问病情变化,耐心倾听病人的诉说。同样的话医生每天可能要重复多次,但对每个病人来说只是一次,往往就是这短暂而平常的一次问诊,却体现着医疗服务的态度。 
  4、指令性用语——“亲切、简明、准确”。在诊疗过程中,医生需要病人予以配合,有一定的指令性,其语气要尽量温和、亲切、准确。 
  5、告知性用语——“礼貌、大方、明确”。向病人催交住院押金,是医护人员都不愿意主动去干的一件事。这主要缘于我们有时不太注意表达方式,容易引起病人的反感。例如我们有的同志对病人说:“你的押金没了,请赶快去交费,要不然下午就停药啦。”病人一听就急了,感觉伤了面子,往往会因此而引发争吵。如果我们换种语气,事情可能会好办一些。如:“X先生(女士)或X大爷(大娘),您的住院押金不多了,请您及时补交押金。谢谢!”既礼貌又明了,患者容易接受。 
  6、劝慰性用语——“关爱、体贴、含蓄”。病情较重的患者,一般比较敏感、心理易焦虑或抑郁,在治病的同时,应予以心理疏导。医生谈话谈要讲究技巧,既要说明病情的可能变化,又要给患者和家属以信心。 
  7、歉意性用语——“真诚、柔和、朴实”。医护人员在诊疗过程中,有时可能会出现一些小小的失误,比如医生在做检诊时,可能会给病人带来一些不适;护士在给病人输液时,扎针可能一次不能成功等等。如果我们真诚的说一声“对不起”,病人会理解的。其实往往有时仅仅一个诚挚的道歉,就可以解决问题。 
  (二)、重视患者“心理关怀”,灵活运用沟通技巧 
  医患沟通要着眼于解决问题,善于察言观色,摸准脉搏,区别不同对象,灵活运用沟通技巧,把“心理关怀”工作做到患者心坎上。 
  1、找准切入点——关爱患者送真情。心理关怀要找准沟通的切入点,从关心患者病情的角度入手,设身处地地为患者着想,诚心诚意地关爱患者,以真情换诚信,取得病人信任。 
  2、把握沟通点——摸准症结解扣子。心理关怀要灵活把握沟通点,善于分析和摸准患者的心理症结。解惑释疑要恰当得体,心理疏导要含蓄巧妙。在尺度把握上,既要“化症结、解扣子”,又要“讲原则、不庸俗”,一切要有利于诊疗工作。 
  3、选准突破点——换位思考巧点拨。心理关怀要注意选准突破点,不妨站在患者或家属的角度想问题,或许有几分道理,从中找出矛盾的症结,换位思考巧点拨,使矛盾得到及时化解。 
  九、注意与家属的谈话技巧,防范患者家属利用录音、摄像等设备收集对医院不利的证据,钻医院的空子。 
  第一,医务人员不能相互诋毁。 
  第二,主治医生对不能确认的某些事实不能轻易确认。 
  第三,防止态度粗暴导致矛盾激化。 
  十、在发生医疗纠纷后,注意处理医疗纠纷的技巧,尽量采取诉讼的方式解决医患纠纷。 
  (1)、离场。在患者家属情结激动、大吵大闹时,应想方设法让患者家属离开住院病房,让办公大楼洽谈。 
  (2)、倾听。对患者家属提出的各种异议,先不反对,耐心倾听,表示理解。 
  (3)、安抚。尽量安抚患者家属,并满足家属提出的合理请求。 
  (4)、解释。尽可能地将患者所患疾病的风险性及医生尽心尽职的过程予以解释,取得患者的理解。 
  (5)、抗辩。对患者提出的不合理要求及威胁,要理直气壮,义正辞严。 
  (6)、引导。引导患者通过法律程序解决纠纷。 
  (7)、自保。对于目无法纪、围观辱骂、毁坏公私财物的,要有自保意识,并要追究责任。 
  (8)、回避。谈判破裂后,相关人员要避免正常接触,冷静面对。 
  (9)、报告。对医闹事件,向政府相关部门报告,取得政府的支付。 
  (10)、协调。对医院确有过错的,予以协调解决,对医院确无过错的,坚决通过诉讼解决。 
   
   
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